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甲状腺功能亢进症的临床表现

发布时间:2014-03-11 14:30 作者: 来源:
甲状腺功能亢进症的临床表现
  
【临床表现】
  (一)甲状腺毒症表现
  1.高代谢综合征  甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速,
  患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。
  2.精神神经系统  多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆
  力减退,手和眼睑震颤。
  3.心血管系统  心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低,
  脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时,出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。
  以心房颤动等房性心律失常多见,偶见房室传导阻滞。
  4.消化系统   常有食欲亢进,多食消瘦。老年患者可有食欲减退、厌食。重者可有肝大及肝功能异常,偶有黄疸。
  5.肌肉骨骼系统  主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪(简称TPP)。
  TPP在20~40岁亚洲男性好发,发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等,病变主要累及下肢,有低钾血症。TPP病程呈自限性,甲亢控制后可以自愈。
  6.造血系统    循环血淋巴细胞比例增加,单核细胞增加,但是白细胞总数减低。可
  以伴发血小板减少性紫癜。
  7.生殖系统    女性月经减少或闭经。男性阳痿,偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。
  
        (二)甲状腺肿

  大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性,质地不等,无压痛。甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。

  (三)眼征
  GD的眼部表现分为两类:
  一类为单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关;
  另一类为浸润性眼征,发生在Graves眼病(近年来称为Graves眶病,Graves orbitopathy),病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。
  单纯性突眼包括下述表现:
  ①轻度突眼:突眼度19~20mm;
  ②Stellwag征:瞬目减少,炯炯发亮;
  ③上睑挛缩,睑裂增宽;
  ④von Graefe征:双眼向下看时,由于上眼睑不能随眼球下落,显现白色巩膜;
  ⑤Joffroy征:眼球向上看时,前额皮肤不能皱起;
  ⑥Mobius征:双眼看近物时,眼球辐辏不良。
  浸润性突眼较少见,多发于成年患者,预后较差。
  除上述眼征更明显外,往往伴有眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿。框内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出(有时可达30mm),活动受限。患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。
  严重者眼球固定,且左右突眼度不等(相差>3mm),眼睑闭合不全,角膜外露可形成溃疡或全眼球炎,甚至失明。

  【特殊的临床表现和类型】
  (一)甲状腺危象(thyroid crisis)
  也称甲亢危象,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,发生原因可能与循环内甲状腺
  激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。
  常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。
  临床表现有:高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻,严重患者可有心衰,休克及昏迷等。
  甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20%以上。
  (二)甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxic heart disease)
  甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型。
  一类是心动过速和心脏排出量增加导
  致的心力衰竭。主要发生在年轻甲亢患者。此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致,而是由于心
  脏高排出量后失代偿引起,称为“高排出量型心力衰竭”,常随甲亢控制,心功能恢复。
  另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭,多发生在老年患者,此类心力衰竭是心脏泵衰竭。
  心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一。甲亢患者中10%~15%发生心房纤颤。甲亢患者发生心力衰竭时,30%~50%与心房纤颤并存。
  (三)淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)
  多见于老年患者。起病隐袭,高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。
  主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动和肌病等,70%患者无甲状腺肿大。
  临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤,因心房颤动被误诊为冠心病,所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。
  (四)T3型甲状腺毒症(T3 toxicosis)
  由于甲状腺功能亢进时,产生T3和T4的比例失调,T3产生量显著多于T4所致。
  发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢。碘缺乏地区甲亢的l2%为T3型甲亢。老年人多见。实验室检查TT4、FT4正常,TT3、FT3升高,TSH减低,131 I摄取率增加。
  (五)亚临床甲亢(subclinical hyperthyroidism)
  本病主要依赖实验室检查结果诊断。血清TSH水平低于正常值下限,而T。、T4在正常范围,不伴或伴有轻微的甲亢症状。
  持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves病等。
  我国学者报告的患病率是3.2%。本病的可能不良结果是:
  ①发展为临床甲亢;
  ②对心血管系统影响:全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等;
  ③骨质疏松:主要影响绝经期女性,加重骨质疏松,骨折发生频度增加。
  诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素,并且在2~4月内复查,以确定TSH降低为持续性而非一过性。
  (六)妊娠期甲状腺功能亢进症
  妊娠期甲亢有其特殊性,需注意以下几个问题:
  ①妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(简称TBG)增高,引起血清TT4和TT3增高,所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH;
  ②妊娠一过性甲状腺毒症(简称GTT):绒毛膜促性腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰,它与TSH有相同的a亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位,过量的HCG能够刺激TSH受体,产生GTT;
  ③新生儿甲状腺功能亢进症:母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢;
  ④产后由于免疫抑制的解除,GD易于发生,称为产后GD;
  ⑤如果患者甲亢未控制,建议不要怀孕;如果患者正在接受抗甲状腺药物(ATD)治疗,血清TR、TT3达到正常范围,停ATD或者应用ATD的最4,N量,可以怀孕;如果患者为妊娠期间发现甲亢,选择继续妊娠,则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。
  (七)胫前黏液性水肿
  与Graves眼病同属于自身免疫病,约5%的GD患者伴发本症,白种人中多见。
  多发生在胫骨前下l/3部位,也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处,偶见于面部,皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗,有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节,边界清楚,直径5——30mm不等,连片时更大,皮损周围的表皮稍发亮,薄而紧张,病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化,可伴感觉过敏或减退,或伴痒感;后期皮肤粗厚,如橘皮或树皮样,皮损融合,有深沟,覆以灰色或黑色疣状物,下肢粗大似象皮腿。
  (八)Graves眼病(Go)
  患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降;
  检查见突眼(眼球凸出度超过正常值上限4mm,欧洲人群的正常值上限是>14mm),眼睑肿胀,结膜充血水肿,眼球活动受限,严重者眼球固定,眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎,甚至失明。
  本病男性多见,甲亢与G0发生顺序的关系是:43%两者同时发生;44%甲亢先于G0发生;有5%的患者仅有明显突眼而无甲亢症状,TT3、TT4在正常范围,称之为甲状腺功能正常的Go(简称EGO)。此类患者TSH是降低的,实际为亚临床甲亢。诊断G0应行眶后CT或MRl检查,可见眼外肌肿胀增粗,同时排除球后占位性病变。
  本病发病后66%病例可以自发性减轻,20%眼征无变化,14%病例眼征继续恶化。大部分病例病情活动持续6~12个月,然后炎症症状逐渐缓解,进入稳定期。部分病例可以复发。
  2006年G0欧洲研究组(EUGOGO)提出G0病情的分级标准(表7-9—2),他们应用突眼度、复视和视神经损伤三个指标评估病情的程度。

  美国甲状腺学会等国际四个甲状腺学会还联合提出了判断G0活动的评分方法(简称CAS),
      即以下7项表现各为1分:CAS积分达到3分判断为疾病活动。积分越多,活动度越高。 
①自发性球后疼痛;②眼球运动时疼痛;③结膜充血;④结膜水肿;⑤肉阜肿胀;⑥眼睑水肿;⑦眼睑红斑。
    
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