中医治疗肝病腹水的经验
 

　　肝病腹水多由情志郁结、饮食不节、虫积等因素，损伤肝脾，阻滞气血，以致气、血、水瘀积而成。其症往往本虚标实，攻之易伤正气，补之又恐恋邪，治疗颇为棘手。
 

　　笔者根据其发病机转，积19年临床经验，对该病的治疗以祛水消胀、理气活血、消热利湿、养阴益气四法综合运用为原则，以利水而不伤阴，攻邪而不伤正为宗旨，每获良效。
 

　　兹就其辩证用药特点，概述如下。
 

　　1 论久暂，分阶段，果断攻邪一般医者对本病多从阴证、虚证论治，以温补为主。
 

　　以“急则治标，缓则治本”为治疗原则。治标，就是祛水，尤其腹水初起时，实证居多，更当攻之。诚如张子和云：“先论攻邪，邪去则元气自复也。”盖邪(水)聚则阻滞气机，生化不行，进补则气血愈壅，于病无益，不若攻水，邪散则气血流通而自得其养。本病属本虚标实，攻之宜准不宜狠，如甘遂、大戟、芫花等峻逐之剂多不用，否则徒损真气，病亦不去，而犯虚虚之戒。多取黑白丑少量研末分吞，亦不可久投。“制肝实脾”乃千古之定法，一般攻逐之剂二三投之后，当合健脾扶正之品，意在缓图，不失治本，否则图快一时，前功尽弃。
 

　　2 调气血，化湿滞，大胆消利 血与水异名同类，血可化水，水可化血。笔者认为该病属气滞血瘀水停，治血莫先于治水，行水莫忘乎理气，理气药多香燥，易劫伤肝阴，多避而不用。常用枳壳、佛手、香缘等疏肝利气，开水气之凝结。若对本病只顾调血气，化湿滞，而忽视湿热的一面，则治疗难以奏效。因为腹水内聚，郁结日久，往往化生湿热，“气有余便是火”，故《内经》云：“诸腹胀大，皆属于热”。所以清利湿热，实为治疗关键，否则湿热不去，气滞瘀阻更甚，湿热伤阴，更致肝失濡养，不得疏泄，中克脾土，水湿不运，造成恶性循环。但消利湿热当以淡渗为主，如薏苡仁、茯苓、赤猪苓、碧玉散等，若舌苔白腻方用苦辛爆湿药。
 

　　3 审证候，辨虚实，灵活施治 本病论表现为气滞血瘀，水湿郁积化热，主要责之于肝、脾、肾三脏受病，临床所见阳虚者较少，阴虚者十居其七，今时之人，生活安逸，多于谋虑思考，体阴恒多不足。如见舌红、苔薄净或少苔，口中干腻或干苦，便露阴虚端倪。故取四逆散合已椒苈黄丸为主方，腹胀尿少，佐以前草、鸡内金、白茅根、白术、木香、赤茯苓、猪苓等。
 

　　结合证候表现，按照不同阶段，灵活运用上方，多能获得预期疗效。因肝主疏泄，以散为补，其为刚脏，体阴而用阳。肝阴虚则疏泄失调，白芍为敛肝阴清虚热之佳品，且能利水，故重用之，并得甘草酸甘化阴，缓急止痛，肝区疼痛最宜，符合“肝苦急，急食甘以缓之”之旨，四逆散方药虽简，只要变更其方药用量，如白芍用至30～60克，堪为调气活血、疏肝缓急之妙方。合己椒苈黄丸大有利水而不伤阴之妙，方中大黄能清肝胆湿热而活血逐瘀，推陈致新，且能开胃，实证利用，特别是腹见青筋暴露，尤当用之。虚证则不用，而代之以黄芪、黄精之类。该方一般不用椒目，阴虚明显时方用。 

　　按：本病由情志抑郁，肝郁克脾，清阳不升，浊阴不降，清浊相混， 壅塞而成。故笔者取四逆散疏肝解郁，白芍、甘草、鸡内金、焦三楂健脾助运，前草、半枝莲、白茅根利水，木香行气畅中。又“气有余便是火”，故加黄芩以清之。曲运神机则营阴暗耗，故重用白芍、白茅根滋补营阴，利水而不伤阴。辨证论治准确，故多年顽疾，终获良效。